Le développement de la substitution a été sans conteste une des avancées les plus remarquables en matière de prise en charge pharmacologique des addictions. Il a également profondément changé la relation du toxicomane à son thérapeute. Bien souvent, l’indication est posée par le patient lui-même qui demande, voire exige, un traitement de substitution. Le thérapeute est alors « libre » de le mettre en route ou non, puis de le pérenniser ou non, enfin d’y mettre un terme ou non. C’est à cette dernière possibilité que nous allons consacrer l’ensemble de ce numéro avec pour thème : « Arrêter la substitution. »

En effet, une des questions que pose la substitution est bien celle de son arrêt. Certains pensent que prendre un produit de substitution toute sa vie n’est pas un problème, les diabétiques le font bien. D’autres pensent que le maintien d’une substitution entraîne la persistance d’une dépendance et donc la perte durable d’une partie de sa liberté. Le rappel de cette perte pouvant se faire de façon brutale, au passage d’une frontière ou à l’occasion d’un déplacement plus long que prévu, ou de façon plus « douce » par l’oubli de la prise par exemple. Certains estiment que l’on juge une qualité de prise en charge des patients aux taux de rétention dans les programmes de substitution, alors que d’autres pensent justement que l’important réside dans l’arrêt de ce type de traitement.

Ce problème se pose également au prescripteur en termes d’intentionnalité de soins : qu’est-ce que je fais au moment où je prescris une substitution ou au moment où je la renouvelle. Et pourquoi le fais-je ? Ces réflexions sur notre pratique ont pour objectif de s’assurer qu’à « la brassière pneumatique » que représentent les TSO ne s’est pas substitué un « boulet de sauvetage », pour reprendre les termes de Jean Dugarin.

Il est vrai que l’on demande beaucoup aux produits de substitution : d’abord une aide à la prise en compte de la dépendance — ils sont faits pour cela. Mais on leur fait parfois jouer d’autres rôles : neuroleptique, antidépresseur ou anxiolytique et dans ce cas, l’arrêt de la substitution devient plus compliqué.

Un certain nombre de questions se pose alors :

• Quels sont les modes de sortie de la toxicomanie ?

• À partir de quand passe-t-on d’une substitution à une maintenance ?

• À quel moment doit-on ou peut-on envisager son arrêt ?

• De qui doit venir la proposition d’arrêt ?

• Que faire face à un patient qui demande l’arrêt du TSO, ce qui semble être l’objectif déclaré pour près de 50 % des cas ?

• Quelles représentations les patients ont-ils de leur traitement et de son arrêt ? Et les soignants ?

• Les produits de substitution peuvent-ils remplacer des neuroleptiques ? À utiliser les TSO comme neuroleptiques ou anxiolytiques, ne risque-t-on pas d’aboutir à des prescriptions de produits de substitution à des patients qui ne sont plus toxicomanes ?

S’il est un psychiatre en France tout à fait habilité à parler des traitements de substitution en général et de la méthadone en particulier c’est bien J.DUGARIN qui a dirigé le Centre Murger à Paris et a été un des premiers et rares prescripteurs de méthadone en France. Avec ses collègues G. DUPUY et P. NOMINE, il nous propose une revue de la littérature internationale. Alors que les publications sur le traitement par méthadone sont nombreuses, celles s’intéressant aux « stratégies, indications et modalités favorables à cet arrêt » sont rares, essentiellement pour des raisons de suivi de cohorte et de méthodologie. L’indication ou la possibilité de l’arrêt de la méthadone représenterait 10 à 30 % des patients traités. Au total, il apparaît que l’arrêt de la méthadone est difficilement objectivable et qu’il doit de toute façon être extrêmement progressif, adapté à chaque individu (sa personnalité, son histoire, son environnement) et ne doit évidemment pas, à terme, mettre en danger l’équilibre du patient. Les auteurs montrent ainsi qu’au bout du compte « prescrire un substitut ne saurait se réduire à faire de la substitution. »

En effet, une fois le temps de l’amélioration des conduites addictives et celui de la réadaptation sociale passé, M.GUILLOU aborde la question de l’arrêt des TSO. Elle nous montre que celui-ci est impacté par les représentations des patients et des prescripteurs vis-à-vis de l’arrêt du traitement. Ce sont ces types de représentation qu’elle nous propose d’explorer par la réalisation d’une étude en trois volets : les représentations des patients vis-à-vis de leur MSO, les représentations des médecins vis-à-vis des MSO, et enfin la question de l’arrêt des MSO chez les patients. Pour la majorité des patients et des médecins concernés, les médicaments de substitution orale sont des médicaments bien particuliers. Leur représentation est très disparate. L’auteur expose alors les différents facteurs pouvant expliquer cette perception complexe et ambivalente tout à la fois chez les usagers et chez les prescripteurs. Ces représentations auront un rôle tout à fait important dans la trajectoire de nos patients.

Ce sont d’ailleurs celles-ci que s’attache à décrire L. SIMMAT-DURAND à partir d’une enquête réalisée auprès de 341 patients au sein desquels elle isole quatre groupes : les abstinents, ceux qui sont « encore sous TSO », ceux qui sont passés à un autre produit et les « non sortis ». Il apparaît que la moitié des enquêtés se considèrent comme sortis même si parmi eux seulement 1/3 ont arrêté les traitements de substitution : ce qui veut dire que pour 2/3 des patients les médicaments de substitution orale constituent un mode de sortie de la toxicomanie. En particulier, « les usagers d’héroïne ont tendance à assimiler la sortie des produits illicites (cannabis mis à part) à la fin de la dépendance ». Au total, les chances de succès d’un arrêt de traitement par les produits de substitution sont liées à « la trajectoire de la personne, et notamment l’âge de début de la dépendance à l’héroïne, la durée dans cette dépendance avec les dommages collatéraux que cela suppose et à la conception de ces traitements. »

Au final apparaît, comme le constate M. GREGOIRE, l’impérieuse nécessité de sortir des positions standardisées ou idéologiques pour adopter une position pragmatique, personnalisée et adaptée à la situation, à l’histoire du sujet et aux éventuelles comorbidités. Comme nous le démontrent quelques cas cliniques proposés par l’auteur, il s’agit là plus que jamais d’un travail en concertation avec l’usager, tant lors de l’initialisation que lors de l’arrêt du traitement.

Dans cette procédure d’arrêt de traitement, l’hospitalisation a été évoquée. H. PHAM-ORSETTI présente une étude rétrospective faite à partir de patients hospitalisés au Centre Médical Marmottan dans le cadre de cette indication. Le respect de l’anonymat dans cette structure ne favorise pas les études rétrospectives et explique le nombre significatif de perdus de vue. Il apparaît cependant que le sevrage de méthadone constitue une situation à risque qu’il faudra gérer avec le patient dans le cadre d’un accompagnement particulier et d’une réflexion sur la fonction même de dépendance. Si elle reste une demande légitime, il est indispensable de procéder de façon progressive, sur le long terme, la majorité des rechutes étant due à un sevrage trop brutal. Il est également nécessaire de dédramatiser l’idée de sevrage, afin que la reprise éventuelle de TSO ne soit pas vécue comme un échec et une rechute.

Nous avons vu que les demandes d’arrêt des traitements de substitution faites par les patients pouvaient être d’origine multiple : pression familiale, professionnelle, sociale, recherche d’un regain de liberté, etc. Il est un cas très spécifique où l’intérêt de l’arrêt se pose avec toute son évidence : c’est le temps des vacances. Ce thème, peu souvent évoqué, nous est proposé par M. BLAISE et E. PICOT. À partir d’exemples cliniques, les auteurs nous montrent la difficulté qu’ont les patients à prévoir et organiser ces temps de repos. Ceux-ci sont souvent mal vécus, parce que vides et renvoyant à une notion de manque toujours présente. Dans ce cadre, arrêt de substitution et vacances s’interpénètrent : les vacances étant l’occasion du sevrage et l’abstinence étant le préalable à la possibilité de vacances.

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